关于印发《打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施细则》的通知

峨边彝族自治县医疗保障局

峨边彝族自治县卫生健康局

峨医保发〔2020〕17号

关于印发《打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施细则》的通知

县内各定点医疗机构：

为贯彻落实中纪委、省纪委和市纪委全会关于开展系统治理的部署要求，按照市医疗保障局、市卫健委《关于印发<打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案>的通知》，县纪委《关于印发<重点行业领域突出问题系统治理工作方案>的通知》要求，结合工作实际，制定了《打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施细则》，现印发你们，请认真遵照执行。

                                                                       峨边彝族自治县医疗保障局

                                                                       峨边彝族自治县卫生健康局

                                                                           2020年6月15日

打击医疗机构内外勾结欺诈骗保

专项行动实施细则

为贯彻习近平总书记重要指示精神，落实中纪委、省纪委、市纪委、县纪委决策部署，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制，按照市医疗保障局、市卫健委《关于印发<打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案>的通知》，县纪委《关于印发<重点行业领域突出问题系统治理工作方案>的通知》要求，结合我县实际，制定本实施细则。

一、治理范围

全县范围内医保定点医疗机构（以下简称“医疗机构”）

二、治理内容

紧盯医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，着力构建长效监管机制。包括医疗机构内部与社会犯罪团伙（个人）勾结，与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。

三、工作措施

结合开展医保基金监管工作，充分利用集中宣传月活动的舆论氛围，以全覆盖监督检查与重点抽查相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，对全县医疗机构进行监督检查及抽查复查，采取实地走访、听取汇报、调阅相关文件、查验流程环节、核对财务账目、重点线索追踪等形式，利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的涉嫌违规情况进行追踪核查。

四、进度安排及工作步骤

（一）自查自纠阶段（2020年6月30日前）。

1、定点医疗机构要统一思想认识、明确任务要求，成立相应的工作组进行细化分工，按照《定点医疗机构自查自纠问题清单》，切实开展自查自纠和整改落实（自查自纠范围起止时间为2018年1月1日－2020年5月31日）。

2、药品高、低值耗材的进销存检查，医疗机构在自查中要提取本院基金使用量大，销量排前的商品进行自查，要从进货、使用和收费数量的进销存相符对照检查；检查门诊及住院情况，提取病历检查（医保部门已经检查处理的病历不再重复检查），梳理本院是否存在清单中罗列的不合理住院、虚构医疗服务、违规收费、不合理诊疗、违反协议以及其它违法违规行为，要建立自查台账备查。

3、6月30日前，定点医疗机构分别向县卫健局和县医疗保障局报送自查报告和问题清单，医疗机构要在自查报告中列明自查问题和整改落实情况。

（二）监督检查阶段（2020年9月30日前）。

1、针对前一阶段医疗机构自查情况，专项行动领导小组组织对全县医疗机构全覆盖进行监督检查。监督检查过程中，联合打击欺诈骗取医疗保障基金联席工作会议相关成员单位，根据各部门职能职责，共同开展打击欺诈骗保行动，实施联合惩戒。

完成时限：8月31日前。

2、专项行动领导小组梳理汇总对各医疗机构监督检查情况，对发现的违规问题进行处理，督促医疗机构及时纠正整改。及时向打击欺诈骗取医疗保障基金联席工作会议成员单位移交涉及其职能职责的问题线索。建立整改台账，逐一销号，确保整改落实到位，并将整改落实情况进行公开公示。

完成时限：9月30日前。

3、专项行动领导小组梳理监督检查过程中发现的涉嫌违纪违法问题线索，及时向县纪委监委派驻县教育局纪检组、公安机关等相关部门移交问题线索。对主动说清问题的人员，依规依纪依法从轻、减轻、免除处理；对不主动说清问题、顶风违纪、边治边犯的，坚决从严查处；对查处的典型案件，点名道姓通报曝光。

完成时限：9月30日前。

（三）抽查复查阶段（2020年11月10日前）。

市医疗保障局会同市卫生健康委员会组织对全市医疗机构按不低于10％的比例进行抽查复查。经抽查复查发现自查自纠不到位、存在内外勾结骗取医保基金且整改不到位的情况，依法从严顶格处理，并公开曝光。

（四）总结阶段（2020年11月30日前）。

县医疗保障局联合县卫健局向市医疗保障局、市卫生健康委员会报送专项行动总结报告。针对系统治理中发现的问题，总结经验教训，着眼长效治理，完善联合监管机制。

五、工作要求

（一）提高站位，加强领导。重点行业领域突出问题系统治理工作是贯彻落实习近平总书记在中纪委十九届四次全会的重要讲话精神和中纪委、省纪委、市纪委、县纪委决策部署的重要举措，各医疗机构要高度重视，提高工作站位，切实加强领导，确保系统治理工作扎实开展。

（二）精心组织，认真实施。各定点医疗机构要按照时间节点扎实开展系统治理工作，按时上报系统治理相关材料和数据。对医疗机构内部与社会犯罪团伙（个人）勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为，一经查实，一律从严顶格处理。

（三）严肃纪律，廉洁检查。监督检查期间，要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉洁纪律，严禁利用检查时机刁难检查对象，不得接受检查对象的财物、宴请等。坚持公平、合法、有效，不得影响定点医疗机构的正常工作秩序。各定点医疗机构务必高度重视，密切配合，系统治理工作开展情况将纳入年度考核内容。

附件：1．峨边彝族自治县医疗保障局打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动领导小组

2．定点医疗机构自查自纠问题清单

附件1：

峨边彝族自治县医疗保障局

打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动领导小组

组长：张华   县医疗保障局党组书记、局长

司杜光华     县卫生健康局党组书记、局长

副组长：张丽 县纪委监委驻县教育局纪检组长

水落木加     县医疗保障局党组成员、副局长

邛莫腊梅     县卫生健康局党组成员、副局长

廖学丽       县医疗保障局副局长

成员：

左科    县医疗保障局基金监管股负责人

江劲松  县医疗保障局综合业务股股长

姚志强  县医疗保障局办公室负责人

翁淳    县卫健局医政医管股工作人员

杨素香  县医疗保障局基金监管股工作人员

领导小组办公室设在基金监管股，主要负责医保系统治理中的日常工作并与相关部门沟通协调，研究解决工作中的重要事项和重点问题，拟定工作实施细则和相关文件，定期向领导汇报工作进展情况和重要事项。

附件2：

定点医疗机构自查自纠问题清单

序号检查项目自查内容问题情况违规（例）次数违规金额（万元）

1

药品、耗材进销存

（全口径数据）常用药品（用量前10位）进货、使用和收费数量的进销存相符情况

常用耗材（包括人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等高值耗材及计费输液器、氧气面罩、一般手术材料等各种低质耗材）进货、使用和收费数量的进销存相符

2不合理住院诱导住院（利用虚假宣传、提供免费食宿、免费接送、免费体检、减免自付及起付标准费用、返现、回扣、变相充值各类现金卡等形式）

挂床住院（体检式住院、无实质性治疗、一床多人、入院后的前三天不在院、无特殊情况累计离院3天以上等情况）

虚假住院

冒名住院

分解住院（按各地标准执行）

3虚构医疗服务伪造、变造医疗文书

伪造、变造财务票据凭证

伪造、变造结算数据

4违规收费超物价标准收费（包括擅自提高收费标准）

重复收费（同一诊疗项目多次收费）

套用、串换项目收费（低收费项目窜换为高收费项目、医保报销范围外项目窜换为医保报销范围内项目等）

分解收费（一个诊疗项目分解为两个或多个项目收费）

打包收费（捆绑式检查、检验、治疗项目）

5不合理诊疗无指征检查化验

无指征治疗

6违反协议其他未按医保协议规定执行情况

7其他违法违规行为

市（州）：单位负责人：部门负责人：经办人：联系电话：

说明：全口径数据包含医疗机构所有住院及门诊数据